Grootschalig EPD Israël is uniek in de wereld
De zorgsector in Israël is deels georganiseerd zoals in de VS, met zogenaamde Health Maintenance Organisations (HMO). Daarbij zijn zorgverzekeraars eigenaar van ziekenhuizen; huisartsen en andere zorgverleners zijn in loondienst. Clalit Health Services is de grootste HMO van Israël, met tweederde van de zorgmarkt. Clalit omvat veertien ziekenhuizen, twaalfhonderd kleine poliklinieken met huisartsen, dertienhonderd apotheken, plus laboratoria en röntgenpoli’s. Men heeft 6500 medisch specialisten in dienst en 9900 verpleegkundigen. Volgens Clalit-directeur Hezi Calo besteedt het bedrijf hooguit 1,6 procent van het totale budget aan ICT, waaronder alle ICT-gerelateerde zaken, zoals hardware, software, netwerk, EPD-ontwikkeling en consultancy. Dat is zo’n 56 miljoen dollar op jaarbasis, bij een omzet van 3,5 miljard dollar. “Dit EPD is uniek in de wereld”, zegt Calo. “Je kunt zo’n breed netwerk alleen geïntegreerd aanbieden als je controle hebt over al die klinieken en ziekenhuizen.” Het EPD heet Dbmotion, maar draagt binnen alle Clalit-instellingen de naam Med-Ness. Inmiddels ligt er een terabyte (één miljoen megabyte) aan medische gegevens vast. Grafische schil Het EPD is in feite een grafische schil rond de vaak tientallen legacysystemen per ziekenhuis. Voorheen moest men op al die systemen apart inloggen, steeds met een andere user interface. “Al die verschillende functietoetsen, voor artsen, dat was onwerkbaar”, zegt Jonathan Zunz, directeur van het Rabin Medical Center. “Met één GUI is men meer geneigd om opgeslagen gegevens te raadplegen.” Het EPD van Clalit is ontwikkeld samen met dokters, zegt Zunz. “Je kunt zoiets niet bouwen vanuit een houding van: wij weten exact wat u wilt hebben.” Besparing Alleen al door minder laboratoriumonderzoek bespaart het EPD Clalit jaarlijks 1,5 miljoen dollar, zegt Tsvika Ben-Porat, hoofd techniek bij Ness. “Overbodig dubbel onderzoek is fors teruggebracht. Alle testen van de laatste 24 uur zijn direct opvraagbaar. Ook kan men direct zien of onlangs röntgenfoto’s en andere radiologische beelden zijn gemaakt.” Binnen drie seconden staan de gegevens op het scherm. Een fiks voordeel bij de realisatie van het EPD is dat het Israëlische identiteitsnummer ook in de zorgsector gebruikt mag worden. In Nederland is dat al decennia politiek onhaalbaar. Binnen Clalit is unieke identificatie van patiënten dus eenvoudig. Patiënten die buiten bewustzijn worden binnengebracht, krijgen een tijdelijk nummer toegekend. Het uiteindelijke doel is volgens Ben-Porat om alle legacysystemen te vervangen. “Dat zal jaren duren. Veel opgeslagen medische informatie is niet gestandaardiseerd. Zo kan ziekenhuis A een andere code gebruiken voor hemoglobine dan ziekenhuis B. Daarom gebruiken we een centrale ‘dictionary’ om al die waarden te converteren naar één gemeenschappelijke norm. Voor diagnoses en verrichtingen gebruiken we standaarden als Snomed of ICD-10.” Niet alle twaalfduizend zorgverleners krijgen dezelfde medische gegevens gepresenteerd. Dat is afhankelijk van het profiel. Zo kunnen seniorartsen alle gegevens inzien, maar een verpleegkundige slechts een beperkte set van de eigen afdeling. In het profiel liggen alle bevoegdheden vast. Doodgewone browsers worden gebruikt, waardoor installatie van nieuwe software op de vele locaties overbodig is. Het Israëlische EPD is virtueel: alle data blijven bij de bron. Het netwerk van Clalit verbindt tientallen zorginstellingen en het Clalit hoofdkantoor via 128K huurlijnen. Voor afgelegen gebieden zijn er satellietverbindingen. “Er gaan alleen gecomprimeerde XML-berichten over de lijn”, aldus Ben-Porat. “Dat vraagt minimale capaciteit.” Tot dusver heeft slechts één ziekenhuis van Clalit een PACS, voor opslag en distributie van medische beelden zoals digitale röntgen, MRI-scans et cetera. Distributie van medische beelden over alle instellingen zal op termijn een fors breedbandig netwerk vergen. Profielen Het huidige netwerk is verdeeld in een twintigtal ‘members’, met een data repository, met alle profielen van zorgverleners en een verwijsindex, die aangeeft waar binnen het Clalit-netwerk medische gegevens over elke patiënt liggen opgeslagen. Als meest complexe fase noemt Ben-Porat de bouw van de regionale repositories. “Een enorme lading gegevens vanuit tientallen legacysystemen moet worden overgezet. Dat vraagt immens veel controles. Een EPD moet perfect werken. Als gegevens niet kloppen, haken artsen massaal snel af. Vertrouwen is de basis van een EPD.” Med-Ness is vooral een raadpleegsysteem, al worden bij de intake alle gegevens ingevoerd. Het EPD biedt ook ordercommunicatie, ofwel het aanvragen voor medisch onderzoek (radiologie, medicatie, bloed, EEG, endoscopieën). Hersenchirurg Ziv Rosenbaum vindt het EPD een enorme aanwinst: “Ik kan alle gegevens inzien van collega’s, behalve psychiatrie. Een ontslagbrief maken we via knippen en plakken uit andere systemen. We werken nu aan templates voor de voornaamste medische problemen.” Misbruik Binnen het EPD is het onverstandig om zonder medische noodzaak het dossier van politici of VIP’s in te zien. Permanent wordt vastgelegd welke zorgverlener op welk tijdstip welke informatie raadpleegt. Bekijken van gegevens van patiënten die elders zijn opgenomen, wordt automatisch gemeld in de controlekamer. Daardoor blijft misbruik onder controle. “Het EPD kwam tot stand zonder staatsbemoeienis”, zegt Clalit-directeur Hezi Calo. “Het is eigenbelang. Dit maakt ons meer concurrerend. Wij kunnen het effect van elke behandeling, operatie of geneesmiddel vergelijken. We kunnen relaties leggen met patiëntgroepen, leeftijd of sexe. Zonder dat inzicht kun je kostenbeheersing wel vergeten. Het EPD produceert zo nodig direct een overzicht van alle vrouwen van leeftijd x met een mammografische controle tijdens de laatste zes maanden. Daar kun je epidemiologisch leuke dingen mee doen. Vanuit ons kinderziekenhuis volgen we tweeduizend kinderen die herstellen van kanker. Tot hun 18e jaar monitoren we hun medische toestand, ook al bezoekt men verschillende ziekenhuizen en artsen. Zonder EPD was dat ondenkbaar.”