Gezondheidszorg blijft achter

Voor de informatiemanagers van zorginstellingen is hierbij een centrale rol weggelegd, namelijk om de nieuwe technologische mogelijkheden te vertalen in nieuwe bedrijfsmodellen.
In de gezondheidszorg gebeurt het vaak dat voor de beoordeling en behandeling van een zorgvraag van een patiënt informatie nodig is die door verschillende zorgverleners, in verschillende informatiesystemen, wordt beheerd. Om de kwaliteit van deze zorgverlening te ondersteunen, is het noodzakelijk dat deze informatie actueel en juist is en op een, voor elk betrokken informatiesysteem, zelfde wijze geïnterpreteerd kan worden. Dit blijkt in de praktijk een lastige opgave. Bijvoorbeeld bij de behandeling van een diabetespatiënt is het nu nog vrijwel onmogelijk om alle noodzakelijke informatie die door verschillende zorginstellingen wordt beheerd met elkaar in verband te brengen.
De ICT-industrie heeft voor dergelijke vraagstukken het SOA-concept ontwikkeld (zie kader). Dit concept leent zich bij uitstek voor het koppelen van functies en gegevens in een gedistribueerd applicatielandschap. Daarnaast is het ook het antwoord op de toename van de complexiteit van organisaties en van de ICT door fusies en overnames, concurrentie, technologische ontwikkelingen en wet- en regelgeving. Het opdelen van processen in services kan deze complexiteit reduceren. Terwijl in andere sectoren (bijvoorbeeld de financiële wereld, telecom) SOA hoog op de agenda staat, zien we in de zorg nog weinig initiatieven. Wat zijn hier de oorzaken van?

Meer durf
De uitwerking en implementatie van een servicegerichte architectuur komt voort uit een bedrijfsvisie en strategie waarvan ICT een integraal onderdeel uitmaakt. De vooralsnog beperkte belangstelling voor SOA in de zorg geeft aan dat de strategische mogelijkheden van ICT door de bestuurders nog onvoldoende verkend worden en/of er nog onvoldoende drivers zijn om zorginstellingen meer wendbaar en flexibel te maken. In recente publicaties is vanuit verschillende perspectieven opgeroepen tot meer marktprikkels in de zorg en tot meer ondernemerschap en durf.
Daarnaast is er de afhankelijkheid van softwareleveranciers en het complexe en heterogene applicatielandschap van de huidige zorginstellingen of zorgregio’s. Een informatiemanager van een ziekenhuis ziet zich al gauw geconfronteerd met een applicatielandschap met verschillende applicaties van ongeveer tien tot vijftien leveranciers. De kern wordt gevormd door een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) met daaraan gekoppeld een heel scala aan applicaties met zeer specifieke functionaliteit: apotheek, operatiekamer, radiologie, laboratorium et cetera. Vaak draaien deze applicaties ook op meerdere platformen. Implementatie van een SOA vergt een grondige aanpassing van deze systemen, die vaak alleen mogelijk is door de leverancier.
Het ontbreken van een referentie-architectuur voor de sector is een andere belangrijke oorzaak. Een referentie-architectuur omvat onder andere de spelregels voor het ontwerpen en bouwen van informatiesystemen. Omdat een SOA bestaat uit een stelsel van services die gezamenlijk de bedrijfsprocessen ondersteunen, is het van vitaal belang dat de sector beschikt over een set van spelregels die voortkomen uit een gemeenschappelijke visie. Ter illustratie de wijze waarop nu berichtenverkeer tussen zorgapplicaties plaatsvindt. In het verleden zijn hierbij vooral één op één interfaces ontwikkeld, waarbij een uitgebreide en moeilijk te beheersen infrastructuur is ontstaan. Zonder een referentie-architectuur zal een SOA leiden tot een verzameling van losstaande services, waardoor de complexiteit alleen maar toeneemt.

Groot belang
Waarom kan het SOA-concept van groot belang zijn voor de zorg? Twee voorbeelden. Het elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt vaak gezien als een optelsom van gegevensverzamelingen in verschillende informatiesystemen van bijvoorbeeld huisarts, apotheker, ziekenhuis en verpleeghuis. Bij een langdurig ziektebeeld als diabetes komen hier nog meerdere instellingen en informatiesystemen bij. Gegevens worden verzameld en beheerd door alle zorgverleners die bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn. Ondanks deze toestand van fysiek gedistribueerde data dient een zorgverlener, voor een effectieve behandeling van deze patiënt, te kunnen beschikken over alle relevante en actuele informatie. Dit wordt straks mogelijk door het gebruik van een verwijsindex, die bijhoudt waar zich de gegevens van een patiënt bevinden. De diverse bronsystemen van patiëntinformatie, moeten in staat zijn de relevante gegevens te leveren op het moment dat hierom gevraagd wordt, met andere woorden ze moeten deze ‘service’ bieden.
Het tweede voorbeeld betreft de declaratie van een zorgproduct. Voordat het geleverde zorgproduct betaald kan worden door een zorgverzekeraar, is de dataset van dit product c.q. de factuur langs een groot aantal controles gegaan. Een van deze controles betreft de verzekeringsgerechtigheid van de patiënt. Deze wordt door meerdere partijen uitgevoerd. Het is efficiënt deze controle als ‘service’ één keer te bouwen en ter beschikking te stellen.
Meerdere partijen maken, als onderdeel van het declaratieproces, gebruik van referentiebestanden, die de verschillende declaratieobjecten beschrijven. Vektis b.v. beheert bijvoorbeeld een register van zorgaanbieders (AGB), waarvan de beschrijvende gegevens (diploma, vestigingsgegevens) zelf weer uit andere registers afkomstig zijn.
Om de meest actuele versie van al deze referentiegegevens te kunnen raadplegen, zou je op het moment van opvragen het AGB en alle achterliggende registers aan elkaar willen knopen, en dienen alle betrokken registers deze ‘service’ te kunnen bieden. Feitelijk is een dergelijke samenwerking van services vergelijkbaar met de wijze waarop het EPD steeds virtueel samengesteld kan worden, afhankelijk van de rol, bevoegdheden en behoefte van de informatievrager (bijvoorbeeld de medisch specialist).

Rendement
Serviceoriëntatie heeft effect op alle geledingen van de bedrijfsvoering. Wij onderscheiden drie verschillende domeinen in een SOA. Voor elk van deze domeinen kan een businesscase gemaakt worden om te beoordelen welk rendement aanpassingen kunnen opleveren en om prioriteiten te kunnen stellen. Service oriented infrastructure (1) richt zich op het beter kunnen delen en beheren van dure infrastructurele voorzieningen. Hierbij wordt de heterogene complexiteit van servers, opslag, beveiliging en netwerkapparatuur teruggebracht tot overzichtelijke, gestandaardiseerde services. Service Oriented Applications (2) richt zich op de ontwikkeling van systemen van samenwerkende services die snel kunnen worden aangepast aan nieuwe omstandigheden. In het Service Oriented Enterprise-domein (3) staan de nieuwe of aangepaste applicaties en infrastructuur ten dienste van een bedrijfsvoering die gericht is op het uitwisselen van services met de buitenwereld. Kenmerkend van deze nieuwe bedrijfsvoering is het vermogen om intensief te kunnen samenwerken met andere organisaties, de bedrijfsvoering snel te kunnen herconfigureren en flexibel te kunnen inspelen op nieuwe marktkansen.
Een landelijk elektronisch patiëntendossier, zoals dat nu door Nictiz wordt vormgegeven, stelt hoge eisen aan de informatiearchitectuur van zorgverleners. De doelstellingen voor de komende jaren richten zich vooral op de realisatie van een landelijk ‘Waarneem Dossier’ voor huisartsen en een landelijk medicatiedossier. Dit zijn de eerste hoofdstukken van het beoogde EPD. Het aanpassen van applicaties voor deze eerste hoofdstukken verloopt vooralsnog moeizaam. Bovendien hebben deze aanpassingen slechts een beperkte reikwijdte. Om snel voortgang te kunnen boeken is een meer fundamentele benadering nodig. SOA kan hierbij van grote betekenis zijn. Een sectorale referentiearchitectuur is hierbij een eerste vereiste.

Henk Bakker (henk.bakker@capgemini.com) is als principal consultant en Hans Castel (hans.castel@capgemini.com) als managing consultant verbonden aan de marktgroep gezondheidszorg van Capgemini Nederland BV.

Serviceoriëntatie
De nieuwe generatie ICT maakt het mogelijk oplossingen te creëren via het integreren van gestandaardiseerde ‘services’. Omdat services veel fijnmaziger zijn dan de grote informatiesystemen die we tot nu toe kenden, ontstaat veel meer flexibiliteit in het gemakkelijk en snel kunnen herzien van processen en de onderliggende systemen.
Werken met versimpelde services is een geducht wapen in de strijd tegen de voortdurend toenemende complexiteit, zowel als het gaat om technologie als om processen en organisatiestructuren. Als een organisatie eenmaal greep heeft op haar ‘portfolio’ van services ontstaat er vanzelf meer inzicht in de kosten en waarde van de onderdelen van de portfolio. En dat maakt het mogelijk om op een objectieve wijze beslissingen te nemen, bijvoorbeeld over het samenvoegen, splitsen en misschien wel uitbesteden van services.
Implementatie van een SOA biedt het perspectief om veel soepeler te integreren met andere bedrijfsvoeringen, toeleveranciers, partners en wellicht op termijn ook met de telemedicine- en telecaresystemen van de patiënt.

Stappenplan
Voor een besluit om de informatiearchitectuur van een organisatie of sector aan te passen dient een dringende reden te zijn. In dit artikel zijn een aantal redenen genoemd: reductie van complexiteit, grotere flexibiliteit en op termijn lagere beheerskosten. Via een businesscase kan dit onderbouwd worden. Vervolgens omvat de implementatie van een SOA de volgende stappen.
1. Maak een schets van een hoogniveauarchitectuur (maak bij voorkeur gebruik van een referentiearchitectuur en definieer met name een canonical datamodel met betrekking tot communicatie, teneinde complexe data/systeemsynchronisatie te vermijden).
2. Selecteer en zorg voor de juiste tooling.
3. Selecteer de eerste organisatie- of sectorbrede procesketens, bestaande uit meerdere te identificeren businessservices, daar waar de meeste winst is te behalen.
4. Definieer de services die daarvoor nodig zijn.
5. Bouw en implementeer deze services op de legacysystemen.
6. Bouw de serviceorchestratie laag.
7. Bouw de presentatielaag.