Virtual reality tegen fobieën en angsten

De klinische psychologen drs. Merel Krijn en prof. dr. Paul Emmelkamp van de Universiteit van Amsterdam werken samen met computerdeskundigen van de Technische Universiteit Delft bij praktijkstudies naar de psychotherapeutische behandeling van acrofobie (hoogtevrees), claustrofobie (angst voor kleine ruimten) en in de toekomst mogelijk ook agorafobie (pleinvrees). Op termijn, zo verwachten Amerikaanse onderzoekers, kan VRET (virtual reality exposure treatment) door psychotherapeuten met standaardcomputerapparatuur worden ingezet bij de diagnose en behandeling van een veelheid van fobieën, angsten en zelfs aandachtsstoornissen als ADHD. Ook de behandeling van arachnofobie (overdreven angst voor spinnen) laat zich tot de mogelijkheden rekenen. De pioniers van de nieuwe VRE-therapie zijn Barbara Olasov Rothbaum van de Amerikaanse Emory University School of Medicine en Larry Hodges van het Georgia Institute of Technology. In 1994 verkenden zij het terrein voor de behandeling van hoogtevrees. Zij rustten proefpersonen met en zonder hoogtevrees uit met terugkoppelende kijktoestellen, zogenoemde head mounted displays (HMD’s), waarmee zij real-time min of meer realistische 3D-beelden te zien kregen. De situaties of ’werelden’ waaraan zij bij herhaling werden blootgesteld, waren verschillend van hoogte: balkons, instabiele loopbruggen en een glazen buitenlift over een hoogteafstand van vijftig verdiepingen. Gedurende de behandeling met VRE namen de onderzoekers bij hun proefpersonen in grote lijnen dezelfde fysiologische en psychische verschijnselen waar als bij de ’in vivo’-behandeling onder echte omstandigheden: transpireren, buikkrampen, evenwichtsstoornissen, duizeligheid, hartkloppingen, beven, spierverstarring, druk op de borst en vlinders in de buik, gepaard gaand met nervositeit, angst en soms zelfs paniekreacties. Rothbaum en Hodges namen vervolgens waar dat de geleidelijke gewenning aan de waargenomen illusoire hoogten de fobie daadwerkelijk bestreed. Sommige proefpersonen begaven zich al tijdens de behandelperiode spontaan in echte situaties die zij voordien angstvallig uit de weg gingen. Inmiddels ontwikkelen zij VRE-behandelingen die ook maatschappelijke en commerciële doelen dienen, zoals de bestrijding van vliegangst. Vliegtuigmaatschappijen lopen jaarlijks honderden miljoenen dollars aan omzet mis als gevolg van vliegangst. In de VS alleen al lijdt 10 tot 25 procent van de volwassenen aan deze angststoornis, waardoor zij zich ernstig belemmerd voelen in hun sociale gedrag en carrièremogelijkheden. Velen van hen bestrijden vliegangst op eigen houtje met drank en kalmerende middelen. Dodelijke val Bij de Universiteit van Amsterdam ondergaan proefpersonen met hoogtevrees VRET met een opstelling bestaande uit een Intergraph-computer met een Pentium II-processor, waaraan een HMD is gekoppeld. Bij het Amsterdams computercentrum SARA is een ’computer aided virtual environment’ (CAVE) in gebruik. Hiermee kan de ’presence’, oftewel de mate waarin proefpersonen en patiënten de VR-belevingsillusie ervaren, nog aanzienlijk worden versterkt. Merel Krijn doet als assistent in opleiding (AIO) promotieonderzoek naar VRET en werkt nauw samen met Martijn Schuemie en Charles van der Mast van de Technische Universiteit Delft. Wat is hoogtevrees? Is het niet zo dat iedereen (alpinisten en trapezewerkers uitgezonderd) de kriebels krijgt op niet afgeschermde hoogten waar een misstap tot een dodelijke val kan leiden? „Dat is een normaal angstgevoel”, benadrukt Krijn. „We spreken pas van hoogtevrees als mensen dezelfde en soms ergere symptomen vertonen in situaties waarin u en ik geen angst ervaren. Kijkend uit het raam van een flat van vier of vijf hoog bijvoorbeeld. Mensen met een fobie voor hoogten durven een trap niet op, ze mijden liften, brandtrappen, roltrappen en trappenhuizen en kunnen soms zelfs niet twee of drie hoog wonen, laat staan dat sommigen van hen kunnen werken op een hoge verdieping van een kantorenflat.” Uit de studies die tot nu toe zijn gedaan, blijkt dat bij de behandeling van hoogtevrees met VR de irreële angst, het angstvallig vermijden van situaties en het afwijkend sociaal gedrag al na drie sessies aanzienlijk verbeteren. Hoogtevrees en andere angststoornissen worden door psychotherapeuten normaliter in reële situaties behandeld. De remedie bestaat uit professionele begeleiding en de geleidelijke blootstelling en gewenning aan de situaties die de angsten veroorzaken. Het Nijmeegse Ipzo en de angstpoli van de Valeriuskliniek in Amsterdam zijn gespecialiseerd in de praktijkgerichte behandeling van fobieën en angststoornissen. De Amsterdamse angstpoli staat onder leiding van prof. dr. Richard van Dyck, hoogleraar Extramurale Psychiatrie aan de Vrije Universiteit. De poli heeft ruim tweeduizend angstpatiënten onder behandeling van wie velen ’in situ’. Patiënten met vliegangst worden behandeld in een vluchtsimulator op Schiphol. Van Dyck: „Het is bij de behandeling vaak heel moeilijk oefensituaties te krijgen zoals je die zou willen hebben. Als de patiënt zich goed in VR kan inleven kan deze technologie voor dat probleem een veel goedkopere oplossing bieden. Bij de behandeling van pleinvrees hebben we minder problemen. Pleinen vind je overal. Daar hoef je geen dure VR-programma’s voor te ontwikkelen. Voor sociale angsten lijkt VRE mij minder geschikt.” Van Dyck ziet VRET als een aanvulling op de conventionele behandelingsmethoden en zeker niet als een vervanging. Voor zijn angstpoli blijft de eerste prioriteit het zoeken naar de beste combinatie van medicijnen en cognitieve gedragstherapie. De balans tussen pillen en praten, zoals hij het uitdrukt. Onvolmaakt Wat de VR-technologie tot nu aan ’make-believe’ tevoorschijn weet te toveren, zal op weinigen indruk maken. De ’werelden’ zijn grafisch, hoekig, schematisch en niet echt overtuigend. Als de illusie wordt versterkt met aanvullende features en details als passende stereogeluiden, bewegende objecten en voorwerpen die aangeraakt en verplaatst kunnen worden, dan drukt dit op de verwerkingscapaciteit van de computer. De beelden gaan naijlen, vooral bij snelle hoofd- en lichaamsbewegingen, wat de belevingsillusie niet ten goede komt. Dit soort klachten komt niet uit de mond van het merendeel van de fobiepatiënten die zich aan VRET onderwerpen. Volgens Krijn zijn deze mensen erg gemotiveerd. Ze trekken zich weinig aan van de onvolmaaktheid van VR en ze wennen snel aan de apparatuur. Hier heiligt het doel de middelen. „Merkwaardig is wel dat de presence versterkt moet worden”, stelt zij vast. „Als een proefpersoon in de gewone wereld hoogtevrees gaat vertonen op bijvoorbeeld de derde verdieping van een gebouw of trappenhuis, dan zal dat onder VRE-omstandigheden pas op bijvoorbeeld de vijfde of zesde verdieping het geval zijn.” Dit verschijnsel doet zich bij de meeste proefpersonen voor. Volgens Krijn is het de vraag of de noodzaak tot versterking iets met de belevingsillusie te maken heeft. In plaats van het opvoeren van de presence kunnen ook ingewikkelder situaties worden getoond om de illusie te verhogen en daarmee de angsten op te wekken. In een recent experiment werkten Krijn en Schuemie met dertig proefpersonen, van wie vijftien met een zekere mate van hoogtevrees. De beelden werden onder twee technische omstandigheden aangeboden: high presence en low presence waarbij ’meer presence’ werd gecreëerd door het vergroten van de mate van interactiviteit met de virtuele omgevingen. In high presence konden de proefpersonen zich vrij bewegen. Hun taak was de omgeving af te zoeken naar kleine groene kubussen die een geluid lieten horen als ze binnen het gezichtsbereik van de proefpersoon kwamen. Verrassend was dat de high presence-hoogtewerelden de aanwezigheidsillusie versterkten maar dat de gevoelde hoogteangst er niet door toenam. Krijn vraagt zich dan ook af of het beleven van ’veel angst’ wel noodzakelijk is voor de VR-therapie. In de proefpraktijk blijken toch niet alle mensen met hoogtevrees van VRE onder de indruk te raken. Een kleine minderheid van de proefpersonen die bij de Universiteit van Amsterdam met VRE van hun hoogtevrees probeert af te komen, is in meer of mindere mate ongevoelig voor de suggestieve werking die van de namaakwerelden moet uitgaan. Met de kijktoestellen op hun hoofden staan ze verwachtingsvol achter de vierkante balustrade in de virtuele diepten te staren, maar ’enige angst’ wordt niet gevoeld, ongeacht de presence en ongeacht de complexiteit van de VR-omgeving. Om onbekende redenen laten zij zich niet absorberen door de schijnwereld waar ze middenin staan. Stikken Merel Krijn is haar onderzoek begonnen met de specifieke fobie hoogtevrees om niet te veel verschillende werelden te hoeven creëren en om te zien of VR bij deze betrekkelijk simpele fobie mogelijkheden biedt. Vervolgonderzoek gaat in de richting van claustrofobie en agorafobie. Amerikaanse onderzoekers zijn haar voorgegaan op die weg in het bredere verband van de cognitieve gedragstherapie. „De Amerikanen hebben casestudies gedaan naar agorafobie”, vertelt ze. „Zij implementeren de VR-werelden binnen het kader van de overige behandeling. De standaardbehandeling is cognitieve gedragstherapie waarbij ook wordt gelet op de wijze waarop mensen denken over bepaalde situaties; met andere woorden: de irreële (angstige) gedachten die ze daarbij hebben.” Vervolgonderzoek naar claustrofobie betekent nieuw werk voor de Delftse computertechnici. Mensen die aan claustrofobie lijden, vertonen paniekreacties in kleine ruimten als vliegtuigen, liften en wc’s. Ze menen dat ze zich daar niet in kunnen bewegen en hebben de angst te zullen stikken. De VR-werelden die Delft in overleg met Krijn moet bouwen, moeten voldoende suggestief zijn om deze panische angsten op te wekken. „Geen eenvoudige opgaaf”, vindt Krijn. „De angsten voor kleine ruimten die in de gewone werkelijkheid door deze mensen worden ervaren, zijn irreëel. De VR-werelden moeten dezelfde suggestie wekken en dezelfde irreële angsten opwekken. Als dat lukt kunnen de VR-werelden worden ingezet om claustrofobiepatiënten stapje voor stapje aan kleine ruimten te laten wennen en om hun irrationele ideeën over stikken en de gevaren van restrictie bij te stellen.” Onderzoek naar agorafobie en VRET is voor zowel de psychologie als de computertechniek nog ingewikkelder, vindt Krijn. „Het aantal situaties dat noodzakelijk is voor de behandeling van agorafobie is aanzienlijk groter. De ene patiënt met agorafobie ervaart veel angst in een menigte, de ander eerder in een bus, tram of trein. Meer verschillende virtuele omgevingen zijn dus nodig voor de behandeling, omdat de stoornis van persoon tot persoon sterk kan verschillen.” Veilig Het doel dat de VRE-onderzoekers voor ogen hebben is technieken en methoden te ontwikkelen die bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk van de psychotherapie. Uitgangspunt is dat de kosten van de benodigde aangepaste computerapparatuur dalen en dat op termijn software wordt ontwikkeld die geschikt is voor de behandeling van een veelheid van fobieën en angsten. Psychotherapeuten kunnen meer patiënten behandelen wanneer zij zich in VRET bekwamen en de benodigde computerapparatuur aan hun instrumentarium toevoegen. „We verwachten dat het onderzoek uiteindelijk zal leiden tot een situatie waarin met VRET meer patiënten op een gemakkelijker en even effectieve wijze kunnen worden behandeld als met de standaardmethode waarbij patiënten met echte beangstigende situaties worden geconfronteerd,” besluit Krijn. „Van VRE mag meer efficiency maar geen grotere kwaliteit van de behandeling worden verwacht.” Krijn wijst op de voordelen voor de behandelpraktijk. VR-therapeuten hoeven niet meer met hun patiënt op stap voor in vivo-behandelingen. Bij de in vivo-behandeling van vliegangst is het niet altijd mogelijk om over een vliegtuig of een vluchtsimulator te beschikken. Therapeuten kunnen hun patiënten door de werelden voeren, begeleiden en de presence en/of de complexiteit van de beelden gaandeweg opvoeren. Ook kunnen ze ter plaatse fysiologische metingen doen en de behandelsessies vastleggen voor analyse en verfijning. Mogelijk kunnen ze in speciale gevallen zelf de werelden aanpassen om tot betere resultaten te komen. VRET is drempelverlagend en veilig, vinden de onderzoekers. Patiënten onderwerpen zich er gemakkelijker aan dan aan echte situaties. Het idee om nog een stap verder te gaan en de VR-behandelingen via Internet te laten plaatsvinden, verwerpt Krijn. Genezing van irreële angsten vereist de begeleiding van een therapeut met wie de patiënt een vertrouwensrelatie heeft. Zijn rol is onmisbaar. Internet kan hooguit een bijrol vervullen in het genezingsproces, bijvoorbeeld bij het distribueren van huiswerkopdrachten, wat overigens nu al deel uitmaakt van de standaardbehandeling. Nico Baaijens is freelance journalist. In vivio versus virtual reality. Wat de VR-technologie tot nu aan ’make-believe’ tevoorschijn weet te toveren, zal op weinigen indruk maken. De ’werelden’ zijn grafisch, hoekig, schematisch en niet echt overtuigend. Dit soort klachten komt echter niet uit de mond van het merendeel van de fobiepatiënten die zich aan VRET onderwerpen. Volgens Krijn zijn deze mensen erg gemotiveerd. Ze trekken zich weinig aan van de onvolmaaktheid van VR en ze wennen snel aan de apparatuur. Hier heiligt het doel de middelen. foto’s en illustraties: tudelft