Computerfouten bij Boeing-crash Lion Air

De Indonesische commissie die gaat over transportveiligheid (KNKT) stelt woensdag in een voorlopig onderzoeksrapport dat de Boeing 737 van de budgetmaatschappij Lion Air tijdens een vlucht de dag ervoor al "niet luchtwaardig" was geweest. Het vliegtuig stortte op 29 oktober in zee, slechts elf minuten na de start in de Indonesische hoofdstad Jakarta.

The New York Times, die het rapport al eerder inzag, meldt dat de piloten al direct na de start problemen kregen met de besturing van het vliegtuig. Sensoren gaven verkeerde informatie, daardoor dook de neus van het vliegtuig telkens naar beneden. Meer dan 24 keer wisten de piloten het toestel handmatig weer recht te krijgen, na elf minuten verloren zij definitief de controle over de Boeing 737 Max waarna het vliegtuig in zee stortte. Bij de vlucht op de dag ervoor waren er gelijksoortige problemen aan het toestel geconstateerd, zo stellen de onderzoekers.

Nieuwe software de schuld?

Er wordt al geruime tijd gespeculeerd dat nieuw geïntroduceerde software waardoor het hoogteroer van de machine automatisch wordt bijgesteld, de crash zou kunnen hebben veroorzaakt,. De piloten kunnen dit weer uitschakelen door middel van twee schakelaars in de cockpit, wat in dit geval niet is gebeurd.

Gegevens van de vluchtdatarecorder bevestigen de theorie van onderzoekers over een niet goed functionerend computersysteem in dit type Boeing. Dit systeem MCAS zou verkeerde informatie doorgeven en piloten zouden niet goed geïnstrueerd zijn wat te doen om dit systeem te overrulen. Of dit ook echt de oorzaak is van de crash moet nog blijken.

Vliegtuigfabrikant heeft begin deze maand, ná de Indonesische crash, een advies uitgebracht voor piloten hoe om te gaan met deze sensorfouten. Het gebrek aan eerdere informering van piloten over het nieuwe systeem is, samen met de gewijzigde automatische besturing zelf, grond voor een aanklacht van nabestaanden. Zij beschuldigen Boeing van het introduceren van een fout in het correctiesysteem voor gevaarlijk stijgen én van nalatigheid in de informatievoorziening daarover aan piloten en klanten.

Veiligheidscultuur

Terwijl de exacte oorzaak, en eventuele schuld van Boeing, nog niet duidelijk zijn, is er al wel een heldere conclusie voor Lion Air. De budgetluchtvaartmaatschappij moet hoe dan ook haar veiligheidscultuur verbeteren, oordeelt de onderzoekscommissie nu al. "Dit is de basis van onze aanbeveling aan Lion Air. Naar onze mening was het vliegtuig niet luchtwaardig", vertelde het hoofd van de commissie die gaat over transportveiligheid (KNKT) op een persconferentie in Jakarta.