Gebruiksonvriendelijke zorgsystemen zorgen voor medicatiefouten

In de zorg komen medicatiefouten en (bijna)-incidenten voor in alle fasen van het medicatieproces, denk aan het voorschrijven tot het toedienen ervan. Een gedeelte van die incidenten ontstaat mogelijk door gebrekkige gebruiksvriendelijkheid van IT-systemen, schrijven de onderzoekers in het rapport. Het gaat om fouten als een verkeerde patiëntselectie door een te klein lettertype, gemiste medicatie door onduidelijkheden in weergave van aanvraagdatum en automatisch overschrijven van eerdere medicatieaanvragen na een kleine aanpassing.

Onderrapportage

Het is niet duidelijk wat de omvang is van de medicatie-incidenten door gebrekkige gebruiksvriendelijkheid. Volgens de onderzoekers is dat moeilijk om betrouwbaar in te schatten. Het is aannemelijk dat er sprake is van een onderrapportage, schrijven de onderzoekers. “Voor Nederland zijn geen cijfers in de literatuur gerapporteerd en de studies uit andere landen geven geen eenduidige, met elkaar te vergelijken cijfers. Ook op basis van meldingen van medicatie-incidenten binnengekomen bij het Portaal voor Patiëntveiligheid was het in deze verkenning niet goed mogelijk om een inschatting te maken welk percentage daarvan IT-gerelateerd is.”

De onderzoekers hebben 186 meldingen bekeken die in 2018 en 2019 binnenkwamen bij het Portaal voor Patiëntveiligheid. Op deze meldingen hebben zij een coderingssysteem toegepast dat inzicht geeft in de aard van de IT-elementen die een rol kunnen spelen in gebrekkige usability van IT-systemen. Uit deze analyse bleek dat de meeste usabilityproblemen te maken hebben met het plaatsen van een medicatie-order gevolgd door systeeminstellingen/synchronisatie, medicatieoverzicht en toedieningsoverzicht.

Leveranciers en fabrikanten van dergelijke IT-systemen in de zorg moeten in de ontwerp- en testfase aandacht geven aan gebruiksvriendelijkheid. Daarin kunnen eindgebruikers een belangrijke rol spelen, zeggen de onderzoekers. Bijvoorbeeld door eindgebruikers in de ontwerpfase al delen van het systeem in de praktijk te laten testen. Zo wordt ook de context waarin de zorgverleners werken meegenomen.